ПРИЛОЖЕНИЕ № 2
к Административному регламенту министерства социальной защиты населения Хабаровского края по предоставлению государственной услуги по установлению региональной социальной доплаты к пенсии
Форма

(наименование КГКУ - центра социальной поддержки населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ РЕГИОНАЛЬНОЙ
СОЦИАЛЬНОЙ ДОПЛАТЫ К ПЕНСИИ

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
1. Гражданство:
гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства
(нужное подчеркнуть)
2. Адрес места жительства:

(указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания)
Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи		
Серия и номер документа		Дата рождения		
Кем выдан		Место рождения		
3. Сведения о законном представителе либо о представителе по доверенности:

(фамилии, имя, отчество (последнее - при наличии)

(почтовый адрес места жительства, места пребывания, телефон)
Наименование документа, удостоверяющего личность законного представителя		Дата выдачи		
Серия и номер документа		Дата рождения		
Кем выдан		Место рождения		

Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя		
Номер документа		Дата выдачи		
Кем выдан				
В том случае, если законным представителем является юридическое лицо, то дополнительно указываются банковские реквизиты учреждения:

4. Прошу установить мне региональную социальную доплату к пенсии в соответствии со статьей 12.1 Федерального закона от 17.07.1999 № 178-ФЗ "О государственной социальной помощи".
Ранее региональную социальную доплату к пенсии не получал(а), получал(а)

(нужное подчеркнуть)

(в случае получения - указать наименование, адрес организации,

выплачивающей региональную социальную доплату к пенсии, дату прекращения выплаты)
5. Являюсь получателем пенсии		/		(указать вид (виды) пенсии) в	

(наименование органа, осуществляющего пенсионное обеспечение)

(Местонахождение органа, осуществляющего пенсионное обеспечение, заполняется в случае, если гражданин является получателем пенсии не в территориальном органе ПФР)

6. Я являюсь получателем: (нужное подчеркнуть)
- денежного вознаграждения опекунам, попечителям (да, нет)
- ежемесячных денежных средств на содержание детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, находящихся под опекой (попечительством), в том числе в приемных семьях (да, нет)
7. В настоящее время я не осуществляю трудовую и (или) иную деятельность, в период которой подлежу обязательному пенсионному страхованию в соответствии с Федеральным законом от 15 декабря 2001 г. № 167-ФЗ "Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации".
Последнее место работы:

.

(указываются наименование и юридический адрес организации по последнему месту работы)
уволен с 
(дата увольнения)
8. Прошу доставлять установленную мне региональную социальную доплату к пенсии через:
8.1. организации федеральной почтовой связи

(наименование отделения почтовой связи управления федеральной почтовой
связи по Хабаровскому краю - УФПС "Почта России")
8.2. кредитную организацию

(полное наименование кредитной организации, номер филиала - при наличии, номер лицевого счета пенсионера)
9. Согласие на обработку своих персональных данных прилагаю.
10. Обязуюсь безотлагательно извещать КГКУ - центр социальной поддержки населения о поступлении на работу и (или) выполнении иной деятельности, в период осуществления которой подлежу обязательному пенсионному страхованию в соответствии с Федеральным законом от 15 декабря 2001 г. № 167-ФЗ "Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации", и наступлении других обстоятельств, влекущих изменение размера региональной социальной доплаты к пенсии или прекращение ее выплаты.
				
Дата	Подпись заявителя