Author: КонсультантПлюс
Last saved by: Аслямова Эльвира Ринатовна

Подготовлено с использованием системы КонсультантПлюс

Приложение 2
к Административному регламенту
(в ред. Приказа Роспотребнадзора
от 26.06.2013 № 433)
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЯ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ДОКУМЕНТА,
ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО НАЛИЧИЕ ЛИЦЕНЗИИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении документа, подтверждающего
наличие лицензии

(указывается наименование конкретного лицензируемого вида деятельности)

(полное наименование лицензиата)

(старое полное наименование лицензиата – в случае изменения наименования)

(сведения о правопреемнике лицензиата (наименование, место нахождения и места осуществления лицензируемого вида деятельности) – в случае реорганизации лицензиата)

(новое место нахождения лицензиата – в случае изменения места нахождения)

(старое место нахождения лицензиата – в случае изменения места нахождения)

(новые адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности – в случае изменения соответствующих адресов, наименование объекта, код КЛАДР, ОКАТО, ОКТМО)

(старые адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности – в случае изменения соответствующих адресов)

(данные документа, подтверждающего факт внесения изменений сведений о лицензиате в Единый государственный реестр юридических лиц)

(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о постановке лицензиата на учет 
в налоговом органе)

(платежное поручение номер, дата, сумма уплаты государственной пошлины)
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление деятельности  

(указывается наименование конкретного вида деятельности)
Приложение:

Номер
документа

Наименование
документа

Количество листов документа

Количество экземпляров

1 | 2 | 3 | 4

(наименование должности руководителя лицензиата) | | (личная подпись) | | (расшифровка подписи)
М.П.