Author: КонсультантПлюс
Last saved by: Зимарина Анастасия Евгеньевна

Подготовлено с использованием системы КонсультантПлюс

Приложение
к Административному регламенту Фонда социального страхования Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по обеспечению инвалидов техническими средствами реабилитации и (или) услугами и отдельных категорий граждан из числа ветеранов протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями, а также по выплате компенсации за самостоятельно приобретенные инвалидами технические средства реабилитации (ветеранами протезы (кроме зубных протезов), протезно-ортопедические изделия) и (или) оплаченные услуги и ежегодной денежной компенсации расходов инвалидов на содержание и ветеринарное обслуживание собак-проводников, утвержденному приказом Фонда социального
страхования Российской Федерации
от 16.05.2019 № 256
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ
ИНВАЛИДОВ ТЕХНИЧЕСКИМИ СРЕДСТВАМИ РЕАБИЛИТАЦИИ
И (ИЛИ) УСЛУГАМИ И ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ ГРАЖДАН
ИЗ ЧИСЛА ВЕТЕРАНОВ ПРОТЕЗАМИ (КРОМЕ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ),
ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧЕСКИМИ ИЗДЕЛИЯМИ, А ТАКЖЕ ПО ВЫПЛАТЕ КОМПЕНСАЦИИ ЗА САМОСТОЯТЕЛЬНО ПРИОБРЕТЕННЫЕ ИНВАЛИДАМИ ТЕХНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА РЕАБИЛИТАЦИИ (ВЕТЕРАНАМИ ПРОТЕЗЫ
(КРОМЕ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ), ПРОТЕЗНО-ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ ИЗДЕЛИЯ)
И (ИЛИ) ОПЛАЧЕННЫЕ УСЛУГИ И ЕЖЕГОДНОЙ ДЕНЕЖНОЙ КОМПЕНСАЦИИ РАСХОДОВ ИНВАЛИДОВ НА СОДЕРЖАНИЕ И ВЕТЕРИНАРНОЕ
ОБСЛУЖИВАНИЕ СОБАК-ПРОВОДНИКОВ
В  
(наименование территориального органа
Фонда социального страхования
Российской Федерации)

от  

	^*

^* В случае подачи заявления доверенным лицом заявление заполняется от имени  заявителя  и подписывается доверенным лицом. К заявлению прилагается документ, подтверждающий полномочия доверенного лица.

(фамилия, имя, отчество
(при наличии) заявителя)
	,

проживающего по адресу:  

Дата рождения  

Документ, удостоверяющий личность:
наименование  	,

серия | | номер |
выдан  
(наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность, дата выдачи)
Телефон домашний (при наличии)
с указанием кода города:  

Телефон мобильный (при наличии):  

Адрес электронной почты (при наличии):

Страховое свидетельство
государственного пенсионного
страхования (страховой номер 
индивидуального лицевого счета)
№  

ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии со статьей 11.1 Федерального закона от 24 ноября 1995 г. № 181-ФЗ 
«О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» и статьями 14 - 19 Федерального закона от 12 января 1995 г. № 5-ФЗ «О ветеранах» прошу предоставить государственную услугу по обеспечению инвалидов техническими средствами реабилитации и (или) услугами и отдельных категорий граждан из числа ветеранов протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями, а также по выплате компенсации за самостоятельно приобретенные инвалидами технические средства реабилитации (ветеранами протезы (кроме зубных протезов), протезно-ортопедические изделия) и (или) оплаченные услуги и ежегодной денежной компенсации расходов инвалидов на содержание и ветеринарное обслуживание собак-проводников, в следующей части:

(указать конкретный вид обеспечения инвалида или ветерана)

В сопровождении | | нуждаюсь | | не нуждаюсь ^**

^** В случае необходимости сопровождения указать фамилию, имя, отчество (при наличии) и данные документа, удостоверяющего личность сопровождающего лица.
*** В случае указания заявителем государственной услуги в комплексном запросе заполняется уполномоченным работником многофункционального центра.

(фамилия, имя, отчество (при наличии) сопровождающего)

(наименование документа, удостоверяющего личность, серия и номер, наименование органа,

выдавшего документ, удостоверяющий личность, дата выдачи)

Перечень прилагаемых заявителем (инвалидом, ветераном) либо его законным или уполномоченным представителем документов, необходимых для предоставления государственной услуги:

Предпочтительный способ информирования заявителя:
(нужное отметить)
| по телефону:

| домашний;

| мобильный;

| смс-информирование;

| посредством почтовых отправлений;

| по электронной почте;

| иным способом |

	.
(указать иной способ информирования)
| Нуждаюсь в предоставлении услуг по переводу русского жестового языка
(сурдопереводу/тифлосурдопереводу).
(отметить при необходимости)
Прошу результат предоставления государственной услуги:
| Вручить в территориальном органе Фонда | | Вручить в МФЦ

| Направить по почте | | Направить в форме электронного документа
(при направлении заявления через Единый портал, личный кабинет получателя услуг на официальном сайте Фонда)
Прошу перечислить компенсацию за самостоятельно приобретённое техническое средство (изделие):
| Почтовым переводом | | Перечислением средств на счет, открытый в кредитной организации
№ платежной карты, являющейся национальным платежным инструментом
(при наличии)

| Подтверждаю согласие на участие в СМС-опросе о качестве предоставления государственных услуг.
(отметить при необходимости)

(подпись заявителя)
Сведения, содержащиеся в документе, удостоверяющем личность заявителя, проверены.***
| | | ( | | )
(должность работника многофункционального центра, подписавшего заявление и принявшего приложенные к нему документы) | | (подпись) | | (фамилия, имя, отчество (при наличии)) |
М.П.***.
Сведения, содержащиеся в документе, удостоверяющем личность заявителя (представителя), проверены.

Заявление с приложенными к нему документами в количестве  		экземпляров приняты и

зарегистрированы
« | | » | | под № | | .

| | | ( | | )
(должность лица территориального органа Фонда, принявшего заявление и приложенные к нему документы) | | (подпись) | | (фамилия, имя, отчество (при наличии)) |